Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard Infark)

1. PENGERTIAN

Infark miocardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Sudarth, 2002)

Infark miocard acut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999)

2. ETIOLOGI (kasuari, 2002)

Faktor penyebab :

Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1. Faktor pembuluh darah :
  1. Aterosklerosis.
  2. Spasme
  3. Arteritis
2. Faktor sirkulasi :
  1. Hipotensi
  2. Stenosos aurta
  3. insufisiensi
3. Faktor darah :
  1. Anemia
  2. Hipoksemia
  3. polisitemia
Curah jantung yang meningkat :
1. Aktifitas berlebihan
2. Emosi
3. Makan terlalu banyak
4. Hypertiroidisme
Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1. Kerusakan miocard
2. Hypertropimiocard
3. Hypertensi diastolic

Faktor predisposisi :

Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1. Usia lebih dari 40 tahun
2. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause
3. Hereditas
4. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
Faktor resiko yang dapat diubah :
1. Mayor :
  1. hiperlipidemia
  2. hipertensi
  3. Merokok
  4. Diabetes
  5. Obesitas
  6. Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2. Minor:
  1. Inaktifitas fisik
  2. Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
  3. Stress psikologis berlebihan.

3. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala infark miocard (TRIAS) adalah :

Nyeri
1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
3. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
Laborat
Pemeriksaan Enzim jantung :
1. CPK-MB/CPK
  Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4 - 6 jam, memuncak dalam 12 - 24 jam, kembali normal dalam 36 - 48 jam.
2. LDH/HBDH
  Meningkat dalam 12 - 24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
3. AST/SGOT
  Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6 - 12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

Skor nyeri menurut White :

= tidak mengalami nyeri
= nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
= nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, mislnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.

4. PATHWAY

Download Pathway AMI

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST
Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi
Sel darah putih
Leukosit (10.000 - 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi
Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI, menunjukkan inflamasi.
Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ acut atau kronis
GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru acut atau kronis.
Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
Pemeriksaan pencitraan nuklir
Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal lokasi atau luasnya IMA
Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan pembuluh darah yang mengarah ke atau dari jantung
Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard Infark) adalah antara lain:

Rawat ICCU, puasa 8 jam
Tirah baring, posisi semi fowler.
Monitor EKG
Infus D5% 10 - 12 tetes/ menit
Oksigen 2 - 4 lt/menit
Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 - 50 mg
Obat sedatif : diazepam 2 - 5 mg
Bowel care : laksadin
Antikoagulan : heparin tiap 4 - 6 jam /infus
Diet rendah kalori dan mudah dicerna
Psikoterapi untuk mengurangi cemas

7. PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Primer yang perlu dilakukan pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard Infark) antara lain:

Airways
1. Sumbatan atau penumpukan secret
2. Wheezing atau krekles
Breathing
1. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2. Respirasi lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3. Ronchi, krekles
4. Ekspansi dada tidak penuh
5. Penggunaan otot bantu nafas
Circulation
1. Nadi lemah , tidak teratur
2. Takikardi
3. Tekanan Darah meningkat / menurun
4. Edema
5. Gelisah
6. Akral dingin
7. Kulit pucat, sianosis
8. Output urine menurun

8. PENGKAJIAN SEKUNDER.

Sedangkan pengkajian sekunder pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard Infark):

Aktifitas
1. Gejala :
  1. Kelemahan
  2. Kelelahan
  3. Tidak dapat tidur
  4. Pola hidup menetap
  5. Jadwal olah raga tidak teratur
2. Tanda :
  1. Takikardi
  2. Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
Sirkulasi
1. Gejala :
  1. Riwayat IMA sebelumnya
  2. Penyakit arteri koroner
  3. Masalah tekanan darah
  4. Miabetes mellitus.
2. Tanda :
  1. Tekanan darah: Dapat normal / naik / turun
    Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
  2. Nadi : Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
  3. Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
  4. Murmur : Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
  5. Friksi ; dicurigai Perikarditis
  6. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
  7. Edema : Distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
  8. Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukossa atau bibir
Integritas ego
1. Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi tacut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga
2. Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri
Eliminasi
1. Tanda : normal, bunyi usus menurun.
Makanan atau cairan
1. Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
2. Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
Hygiene
1. Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
Neurosensori
1. Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
2. Tanda : perubahan mental, kelemahan
Nyeri atau ketidaknyamanan
1. Gejala :
  1. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
  2. Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
  3. Kualitas : "Crushing ", menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat .
  4. Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 - 10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
  5. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus, hipertensi, lansia
Pernafasan:
1. Gejala :
  1. Dispnea tanpa atau dengan kerja
  2. Dispnea nocturnal
  3. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
  4. Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
2. Tanda :
  1. Peningkatan frekuensi pernafasan
  2. Nafas sesak / kuat
  3. Pucat, sianosis
  4. Bunyi nafas (bersih, krekles, mengi), sputum
Interkasi sosial
1. Gejala :
  1. Stress
  2. Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
2. Tanda :
  1. Kesulitan istirahat dengan tenang
  2. Respon terlalu emosi (marah terus-menerus, tacut)
  3. Menarik diri

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan yang mungkin muncul pada Askep Jantung AMI / IMA (Acut Miocard Infark) antara lain sebagai berikut:

Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
1. Ditandai dengan :
  1. Nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
  2. Wajah meringis
  3. Gelisah
  4. Delirium
  5. Perubahan nadi, tekanan darah.
2. Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama ......di RS
3. Kriteria Hasil:
  1. Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
  2. Ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang
  3. Tidak gelisah
  4. Nadi 60 - 100 x / menit
  5. Tekanan Darah 120/80 mmHg
4. Intervensi :
  1. Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
  2. Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
  3. Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
  4. Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya (2 - 4 lt/menit)
  5. Monitor tanda-tanda vital (Nadi & tekanan darah) tiap dua jam.
  6. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miocard
1. Tujuan : Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x 24 jam di RS
2. Kriteria Hasil :
  1. Tidak ada edema
  2. Tidak ada disritmia
  3. Haluaran urin normal
  4. Tanda Tanda Vital dalam batas normal
3. Intervensi :
  1. Pertahankan tirah baring selama fase acut
  2. Kaji dan laporkan adanya tanda - tanda penurunan COP, Tekanan Darah
  3. Monitor haluaran urin
  4. Kaji dan pantau Tanda-tanda Vital tiap jam
  5. Kaji dan pantau EKG tiap hari
  6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
  7. Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
  8. Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
  9. Berikan makanan sesuai diitnya
  10. Hindari valsava manuver, mengejan (gunakan laxan)
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
1. Ditandai dengan :
  1. Daerah perifer dingin
  2. EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
  3. Respirasi lebih dari 24 x/ menit
  4. Kapiler refill Lebih dari 3 detik
  5. Nyeri dada
  6. Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru (tidak selalu)
  7. Tekanan Darah > 120/80 mmHg, Analisa Gas Darah dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
  8. Nadi lebih dari 100 x/ menit
  9. Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
2. Tujuan : Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.
3. Kriteria Hasil:
  1. Daerah perifer hangat
  2. Tidak sianosis
  3. Gambaran EKG tidak menunjukan perluasan infark
  4. Respirasi 16 - 24 x/ menit
  5. Tidak terdapat clubbing finger
  6. Kapiler refill 3 - 5 detik
  7. Nadi 60 - 100x / menit
  8. Tekanan Darah 120/80 mmHg
4. Intervensi :
  1. Monitor Frekuensi dan irama jantung
  2. Observasi perubahan status mental
  3. Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa
  4. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
  5. Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi
  6. Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA (Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2). Dan Pemberian oksigen
Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
1. Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
2. Kriteria Hasil :
  1. Tekanan darah dalam batas normal
  2. Tidak ada distensi vena perifer / vena dan edema dependen
  3. Paru bersih
  4. Berat badan ideal (BB ideal TB -100 ± 10 %)
3. Intervensi :
  1. Ukur masukan / haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
  2. Observasi adanya oedema dependen
  3. Timbang Berat Badan tiap hari
  4. Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
  5. Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuretik.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler (atelektasis, kolaps jalan nafas / alveolar, edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif)
1. Ditandai dengan :
  1. Dispnea berat
  2. Gelisah
  3. Sianosis
  4. Perubahan GDA
  5. Hipoksemia
2. Tujuan : Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di RS.
3. Kriteria hasil :
  1. Tidak sesak nafas
  2. Tidak gelisah
  3. GDA dalam batas Normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
4. Intervensi :
  1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan
  2. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.
  3. Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
  4. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
  5. Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan / kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard
1. Ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
2. Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS
3. Kriteria Hasil :
  1. klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
  2. Frekuensi jantung 60 - 100 x/ menit
  3. Tekanan Darah 120 - 80 mmHg
4. Intervensi :
  1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan Tekanan Darah selama dan sesudah aktifitas
  2. Tingkatkan istirahat (di tempat tidur)
  3. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.
  4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah mkan.
  5. Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.
Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
1. Tujuan : cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
2. Kriteria Hasil :
  1. Klien tampak rileks
  2. Klien dapat beristirahat
  3. TTV dalam batas normal
3. Intervensi :
  1. Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas
  2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
  3. Ajarkan tehnik relaksasi
  4. Minimalkan rangsang yang membuat stress
  5. Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
  6. Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang
  7. Berikan support mental
  8. Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang, kebutuhan perubahan pola hidup
1. Ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah
2. Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS
3. Kriteria Hasil :
  1. Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung, rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan
  2. Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.
4. Intervensi :
  1. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berfariasi, contoh buku, program audio/ visual, Tanya jawab dll.
  2. Beri penjelasan factor resiko, diet (Rendah lemak dan rendah garam) dan aktifitas yang berlebihan,
  3. Peringatan untuk menghindari paktifitas manuver valsava
  4. Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
Long, B.C. Essential of medical - surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth's textbook of medical - surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001
Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

sri psik umj 2010

Kamis, 28 April 2011

Miocard Infark Acut